Academic Work <BOLAG> AB	FÖRSÄKRAN OM SJUKDOM
– Anställds försäkran till arbetsgivaren om sjukdom, dag 1-14
Datum för sjukanmälan
Anställd
Namn	Person-/Anställningsnummer
Försäkran På grund av egen sjukdom har jag inte kunnat arbeta (dag 1 = första sjukdagen, dag 2 = andra sjukdagen osv). OBS! Även mellanliggande lördagar, söndagar och helgdagar ska noteras.
Dag	Datum	Sjuk hel dag	Sjuk del av dag (antal timmar)	Normal arbetstid (antal timmar)
1
2
3
4
5
6
7
8	OBS! Läkarintyg fordras fr o m dag 8.
Sjukskrivningen fortsätter efter dag 7	Ja	Nej
Datum
Läkarintyg (bifogas) finns t o m
Datum
Friskanmäld
Underskrift Jag försäkrar att ovanstående uppgifter är riktiga
Ort och datum
Namnteckning	Namnförtydligande